VOMITUS / MUNTAH

1. Defenisi.
Muntah :
Didefinisikan sebagai keluarnya isi lambung dengan kekuatan bagaikan menyemprot melalui mulut. Hal ini dapat terjadi sebagai reflek protektif untuk mengeluarkan bahan toksik dari dalam tubuh atau untuk mengurangi tekanan dalam organ intestinal yang dibawahnya didapatkan obstruksi, kejadian ini biasanya didahului nausea dan retching.
Nausea :
Suatu perasaan yang tidak nyaman didaerah epigastrik, cukup sukar untuk membuat definisi yang sempurna. Kejadian ini biasanya disertai dengan menurunnya tonus otot lambung, kontraksi, sekresi, meningkatnya aliran darah ke mukosa intestinal, hipersalivasi, keringat dingin, detak jantung meningkat dan perubahan pada rithme pernafasan. Refluk duodenogastrik dapat terjadi selama periode nausea yang disertai peristaltik retrograde dari duodenum kearah anthrum lambung atau secara bersamaan terjadi kontraksi anthrum dan duodenum.
Retching :
Adalah upaya yang kuat dan involunter untuk mutah, tampak sebagai upaya persiapan untuk mutah. Upaya ini terdiri dari kontraksi spamodik otot diafragma baik (costal dan crural) dan dinding perut serta dalam waktu yang sama terjadi relaksasi LES (lower eosopheal sphingter). LES juga tertarik keatas oleh kontraksi otot bergaris longitudinal dari bagian natas esofagus. Selama retching isi lambung didorong masuk esofagus oleh tekanan intraabdominal dan adanya peningkatan tekanan negatif dari intratorakal, bahan mutahan yang ada diesofagus akan kembali lagi kelambung oleh karena adanya peristaltik eosofagus. Mutah berbeda dengan retching bahan mutahan dikeluarkan dari mulut. Pertama ekspulsi bahan mutahan kedalam esofagus dilakukan oleh retching, yang kemudian diikuti oleh relaksasi diafragma crura dan kembalinya tekanan intratorakal dari negatif menjadi positif. UES (upper eosophageal sphingter) juga relaksasi sebagai respons terhadap meningkatnya tekanan intraluminal eosofagus.
Spitting / regurgitasi :
Yang membedakan dengan vomiting adalah keluarnya isi lambung kedalam mulut tanpa adanya tekanan dan tidak terjadi nausea dan retching dan tidak ada kontraksi diafragma maupun dinding perut. Regurgitasi adalah bentuk dari gastroeosophageal reflux. Apakah fisiologi regurgitasi berbeda dengan vomiting masih belum diketahui secara pasti, tetapi motorik mempunyai kesamaan dengan vomiting. Bila regurgitasi isi lambung menyebabkan aspirasi, batuk gagging, jejas peptik maka reflek mutah akan terjadi dengan kekuatan untuk mengeluarkan isi lambung (forceful expulsion) mungkin dimediasi melalui aferen dari faring dan esofagus. Diduga bahwa relaksasi spontan dari LES adalah mekanisme utama terjadinya GER dengan atau tanpa regurgitasi. Apakah reflek aktivitas motor yang lain yang melibatkan otot abdomen dan lambung yang diperlukan untuk regurgitasi selama refluk tak diketahui dengan jelas. Tak diketahui pula mengapa regurgitasi hanya pada bayi tidak pada anak besar dan dewasa.
2. Mekanisme Muntah/ Neuronatomi Vomiting.
Mutah sebenarnya merupakan perilaku yang komplek, dimana pada manusia mutah terdiri dari 3 aktivitas yang terkait, nausea (mual), retching, pengeluaran isi lambung. Ada 2 regio anatomi di medulla yang mengontrol mutah, 1) chemoreceptor trigger zone (CTZ) dan central vomiting centre (CVC). CTZ yang terletak di area postrema pada dasar ujung caudal ventrikel IV diluar blood brain barrier (sawar otak). Reseptor didaerah ini diaktivasi oleh bahan-bahan proemetik didalam sirkulasi darah atau di cairan cerebrospinal (CSF). Eferen dari CTZ dikirim ke CVC selanjutnya terjadi serangkaian kejadian yang dimulai melalui vagal eferen splanchnic. CVC terletak dinukleus tractus solitarius dan disekitar formatio retikularis medulla tepat dibawah CTZ. CTZ mengandung reseptor reseptor untuk bermacam-macam senya neuroaktif yang dapat menyebabkan mutah. Reseptor untuk, dopamine ( titik tangkap kerja dari apomorphine ), acethylcholine, vasopressine, enkephalin, angiotensin, insulin serotonin, endhorphin, substance P, dan mediator-mediator yang lain. Mediator adenosine cyclic monophosphate (cyclic AMP) mungkin terlibat dalam respon eksitasi untuk semua peptide stimulator oleh karena theophylline dapat menghambat aktivitas proemetik dari bahan neuropeptic tersebut2,3,4.
Emesis sebagai respons terhadap gastrointestinal iritan misalnya copper, radiasi abdomen, dilatasi gastrointestinal adalah sebagai akibat dari signal aferen vagal ke central pattern generator yang dipicu oleh pelepasan lokal mediator inflamasi, dari mukosa yang rusak, dengan pelepasan sekunder neurotransmitters eksitasi yang paling penting adalah serotonin dari sel entrochromaffin mukosa. Pada mabuk (motion sickness), signal aferen ke central pattern generator berasal dari organ vestibular, visual cortex, dan cortical centre yang lebih tinggi sebagai sensory input yang terintegrasi lebih penting dari pada aferen dari gastrointestinal. Rangsangan mutah berasal dari, gastrointestinal, vestibulo ocular, aferen cortical yang lebih tinggi, yang menuju CVC dan kemudian dimulai nausea, retching, ekpulsi isi lambung. Gejala gastrointestinal meliputi peristaltik, salivasi, takhipnea, tachikardia.
Respons stereotipik vomiting dimediasi oleh eferen neural pada vagus, phrenic,
dan syaraf spinal. Input untuk syaraf ini berasal dari brain stem “ vomiting centre”. Centre ini tampaknya bukan merupakan struktur anatomi tunggal, tetapi merupakan jalur akhir bersama dari reflex yang diprogram secara sentral melalui interneuron medular di nukleus soliter dan berbagai-macam tempat disekitar formatio retikularis. Interneuron tersebut menerima input dari cortical, vagal, vestibular, dan input lain terutama dari area postrema. Area postrema adalah chemorceptor trigger zone yang terletak didasar ventrikel IV diluar sawar otak dan diidentifikasi sebagai sumber yang crucial untuk input yang menyebabkan vomiting, terutama respons terhadap obat atau toksin.
3. Deferensial Diagnosis Muntah.
Pada dasarnya penyebab muntah sangat banyak. Klasifikasi muntah biasanya didasarkan pada 1) lokus anatomi, 2) umur penderita, 3) adanya gejala dan tanda asosiasi yang lain.
Lokus anatomik untuk stimulus.
Stimulus untuk pusat mutah datang dari kortek, nucleus vestibularis, atau cerebellum, chemoeceptor triger zone di brain stem, semua organ perifer dapat menyebabkan respons stereotipik mutah. Perlu dimengerti bahwa gejala gastrointestinal dapat disebabkan oleh penyakit non gastrointestinal 3.
Faktor umur.
Dokter dalam mengobati mutah dapat mempertimbangkan faktor umur sebagai diagnosa banding. Kelainan kongenital yang berat atau penyakit metabolik terjadi pada periode neonatus. Kelainan pertumbuhan atau kelainan bawaan yang tidak terlalu berat menjadi manifest pada periode akhir bayi. Intoleransi makanan yang tampak pada periode bayi timbul setelah bayi diperkenalkan dengan makanan (offending food), hal ini dapat terjadi oleh karena imaturitas mukosa usus (temporarily damage) dimana usus lebih permiable terhadap antigen yang intak dibandingkan pada anak yang lebih besar. Pada bayi dapat juga muncul nonpathogenic regurgitant reflux. Selama periode anak dan akhil baliq, bermacam-macam kelainan termasuk malformasi bawaan menjadi manifest.
Faktor gejala dan tanda asosiasi.
Gejala dan tanda asosoiasi yang menyertai mutah dapat membantu mengarahkan penyebab mutah (Tabel 1).
Sindroma mutah
Beberapa sindroma mutah yang spesifik seringkali sukar dibuat diagnosanya atau terapinya.
Mutah siklik (Cyclic vomiting)
Dimana mutah-mutah yang hebat terjadi diantara kondisi yang sehat, penyebabnya tidak diketahui, diagnosa dengan cara eklusi, pengobatan biasanya
simptomatik, dan prognosa tidak jelas. Mungkin merupakan diagnosa keranjang sampah (wastebasket), mungkin termasuk anak dengan migrain, epileptogenic, dan mutah psikogenik. Hal yang perlu dicermati adalah adanya kelainan organik yang didiagnosa sebagai mutah siklik, misalnya intususepsi intermiten, volvulus, duplikasi intestinal, divertukulum, malrotasi, tekanan intrakranial yang meningkat, penyakit metabolik dan toksik.
Mutah psikogenik
Penyebab kelainan organik tak ditemukan, sindroma ini menekankan pengaruh yang kuat dari kortek, faktor psikologi yang merangsang mual (nausea) dan mutah. Ciri-ciri mutah psikogenik adalah berjalan kronis, terkait dengan stres atau makan, tidak ada nausea dan anoreksia, mutah dapat dipicu oleh dirinya sendiri dengan memaksakan mutah atau memasukan tangannya kedalam mulut. Mutah sembuh setelah dirawat di rumah sakit.
Ruminasi
Kejadian yang secara sadar dan menyenangkan memutahkan makanan dari lambung, dikunyah-kunyah dan ditelan kembali. Anak besar atau dewasa meregurgitasikan makanan dengan cara kontraksi otot abdomen, sedang pada bayi melogok kedalam mulutnya dengan jari dalam upaya untuk menimbulkan regurgitasi.
Faktor psikologis memainkan peranan penting pada kejadian tersebut, tetapi perilaku tersebut berhenti dengan mengobati esofagitisnya. Hal tersebut diduga untuk menimbulkan gag reflek adalah sebagai respons terhadap nyeri tenggorokannya. Dikatakan bahwa ruminasi sebagai manifestasi dari GER, sehingga diagnosis dan pengobatannya perlu mempertimbangkan faktor psikologis dan esofagitisnya. Terdapat 2 bentuk ruminasi psikogenik dan self stimulating. Psikogenik biasanya terjadi pada anak normal dengan ganguan hubungan orang tua anak, sedangkan self stimulating sering terjadi pada anak dengan keterlambatan mental.
Abdominal migraine
Suatu sindrom dengan gejala abdominal periodik. Nyeri epigastrik atau periumbilical disertai nause, mutah, diare, panas dan menggigil, vertigo, iritabel serta poliuria. Bilamana gejala abdominal disertai sakit kepala yang terjadi pada 30-40% patien dengan migraine kepala diagnosis akan mudah dibuat, tetapi bila kejadian tersebut tersendiri isolated abdominal migraine yang biasanya pada 3% penderita, diagnosis jadi lebih sukar belakangan memang dapat timbul migraine. Isolated abdominal pain serangan biasanya mendadak berakhir dalam jam sampai hari, dan ciri-cirinya selalu sama pada setiap serangan tampak normal diluar serangan. Biasanya terdapat famili dengan riwayat migraine.
Diagnosis penyakit yang mendasari mutah
Mengingat bahwa mutah adalah gejala dari berbagai macam penyakit, maka evaluasi diagnosis mutah tergantung pada deferensial diagnosis yang dibuat berdasarkan faktor lokasi stimulus, umur dan gejala gastrointestinal yang lain. Kelainan anatomik kongenital, genetik, dan penyakit metabolik lebih sering terlihat pada periode neonatal, sedangkan peptik, infeksi, dan psikogenik sebagai penyebab mutah lebih sering terjadi dengan meningkatnya umur. Intoleransi makanan, perilaku menolak makanan dengan atau tanpa mutah sering merupakan gejala dari penyakit jantung, ginjal, paru, metabolik, genetik, kelainan neuromotor.
Seorang dokter harus sadar adanya deferensial diagnosis mutah yang banyak dan tidak semua mutah adalah GER. Penyakit yang serius pada bayi akan luput dari diagnosis bila pendekatan hanya pada GER.
Evaluasi laboratorium pada bayi dan anak dengan mutah berulang atau berkepanjangan meliputi, darah lengkap, serum elektrolit, BUN, serum creatinin, urine lengkap, urine kultur, feses lengkap, darah samar, parasite. Adanya indikasi khusus yang dapat ditangkap dari anamnesa dan pemeriksaan fisik misalnya, upper GI series, USG, CT scan dan MRI kepala, LFT, serum amylase, test kehamilan, serum amonia, organic acid urine, cathecolamine urine, EEG. Endoskopi dan manometri esofagus, lambung, duodenum kadang perlu dilakukan untuk melihat kelainan motorik intestinal.
Tabel 1: Diagnosa banding mutah berdasar stimulus pada lokus anatomi.
Stimulasi reseptor Supramedular
- Mutah psikogenik
- Tekanan intrakranial meningkat (efusi subdural, hematoma, edema serebri, tumor, hidrosefalus, meningoencephalitis, Reye syndrome
- Vaskuler (migrain, hipertensi)
- Kejang
- Penyakit vestibuler,” motion sickness
Stimulasi Chemoreceptor trigger zone
- Obat : opiate, digoxin, antikonvulsan
- Toksin
- Produk metabolik : acidemia, ketonemia
- Aminoacidemia
- Organic acidemia
- Hyperamonemia
- Uremia
- Lain-lain : hereditary fructose intolerance, galactocemia, dll
Tabel 2: Diagnosis banding mutah menurut umur.
Periode Neonatus
- Obstruksi congenital GI tract, malformasi
- Atresia atau web esofagus dan usus
- Meconium ileus atau plug, hirschsprung
- Inborn error of metabolism
Periode Bayi
- Lesi obstruktif ringan atau didapat : HPS, malrotasi, volvulus, intussusepsi
- Penyakit metabolik : inborn error of metabolisme ringan
- Intoleransi
- Gangguan fungsi : GER
- Kelainan psikososial : ruminasi, trauma pada child abuse
Periode anak : lihat tabel 1
Periode akhil baliq :
- Penyebab seperti pada periode anak ditambah kehamilan, penyalah gunaan obat, kelainan makan
Tabel 3: Diagnosa banding mutah berdasar tanda dan gejala.
Isi bahan mutahan
- Tak tercerna : achalasia
- Darah atau warna kopi (coffe grounds) : gastritis /erosi, ulkus, esofagitis, varices,
- Mallory Weiss sindrome
- Bile : obstruksi post ampula
- Berbau busuk feculent : stasis dengan bakteri tumbuh lampau, fistula gastrocolic,
jejas iskhemia pada GI tract
Mutah dengan tekanan
- Projectile : HPS, obstruksi gaster yang lain, GER, penyakit metabolik
- Foerceless regurgitation : GER
Keterkaitan mutah dengan waktu atau waktu makan
- Pagi hari : tekanan intrakranial meningkat, gag oleh karena sinusitis
- Waktu makan : ulkus, psikogenik
Keterkaitan mutah dengan makanan
- Susu sapi, soya, gluten : intoleransi protein
- Lain-lain : enteropati alergi, eosinofilik gastroenteropathy
- Penyakit metabolik : heriditary fructose intolerance
Mutah periodik
- Paroksismal, siklik : carcinoid, pheochromositoma, epilepsi
Gejala dan tanda gastrointestinal yang lain
- Nausea, tanpa adanya gejala nausea, kemungkinan tekanan intrakranial yang meningkat, obstruksi GI tract
- Nyeri esofagus : esofagitis dapat sekunder oleh karena mutah
- Dysphagia : penyakit esofagus
- Diare : infeksi usus, toksin
- Konstipasi atau distensi : obstruksi, hiperkalsemia
- Delayed vomiting : gastric outlet obstruction, stasis
- Terlihat peristaltik : HPS, obstruksi lumen usus
- Suara usus : obstruksi, ileus paralitik
- Nyeri perut : penyakit organ lokal
- Tumor abdomen : obstruksi lumen atau vaskuler
- Keradangan atau lesi neoplastik
- Malformasi kongenital
- Scar abdominal : perlekatan pasca operasi
- Ikterus : hepatitis, malformasi hepatobilier
- ISK pada bayi
Gejala dan tanda neurologi, metabolik, toksik, penyakit CNS
- Sakit kepala : vertigo, perubahan visus
- Perubahan tonus otot
- Tanda tekanan intrakranial
Gejala dan tanda sistem organ yang lain
- Cardiac : hipotensi, hipertensi
- Urogenital : pyelonephritis, hidronefrosis,
- Respiratory : pneumonia, OMP, aspirasi oleh karena mutah
Derajat kesehatan
- Baik : GER, stimulasi reflek gag, ruminasi
- Sakit akut : disertai dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit, Kegawatan bedah,Gastroenteritis, hepatitis, pancreatitis, sepsis, meningitis, Panas badan, nyeri perut.
- Sakit kronis : disertai malnutrisi, Penyakit metabolik
- Obstruksi partial, intermiten
Informasi epidemiologik
- Epidemi : gastroenteritis, paparan toksik
- Riwayat keluarga : migrain, ulcus
4. Komplikasi Muntah.
Komplikasi metabolik
Dehidrasi, alkalosis, kekacauan elektrolit, deplesi kalium, natrium. Dehidrasi terjadi sebagai akibat dari hilangnya cairan lewat mutah atau masukan yang kurang oleh karena selalu mutah.
Alkalosis sebagai akibat dari hilangnya asam lambung, hal ini diperberat oleh masuknya ion hydrogen kedalam sel karena defisiensi kalium dan berkurangnya natrium ekstraseluler.
Kalium dapat hilang bersama bahan mutahan dan keluarnya lewat ginjal. Karena alkalosis kalium bersama-sama bikarbonat keluar lewat ginjal. Demikian juga natrium dapat hilang lewat mutah dan urine. Dalamkeadaan alkalosis yang berat PH urine dapat 7 atau 8 kadar natrium dan kalium urine tinggi walaupun terjadi deplesi Natrium dan Kalium.
Komplikasi nutrisi
Penurunan berat badan dan gangguan pertumbuhan sebagai akibat dari mutah kronik, hal ini perlu diperhatikan pada saat melakukan terapi.
Mallory Weiss syndrome
Adalah laserasi linier pada mukosa perbatasan esofagus dan lambung. Hal ini biasanya terjadi mutah hebat berlangsung lama. Pada pemeriksaan endoskopi akan ditemukan kemerahan pada mukosa esofagus bagian bawah daerah LES. Dalam waktusingkat akan sembuh. Bila anemia terjadi oleh karena perdarahan yang hebat perlu dilakukan transfusi darah.

Peptic esophagitis
Akibat refluk yang berkepanjangan pada mutah kronik menyebabkan iritasi mujkosa esofagus oleh asam lambung, antasida atau histamin receptor blocker dapat menyembuhkan.
5. Pengobatan.
Pengobatan mutah ditujukan pada penyebab spesifik mutah yang dapat diidentifikasi. Penggunaan antiemetik pada bayi dan anak tanpa mengetahui penyebab yang jelas tidak dianjurkan. Bahkan kontraindikasi pada bayi dan anak dengan gastroenteritis sekunder atau kelainan anatomis gastrointestinal tract yang merupakan kasus bedah misalnya, hiperthrophic pyoric stenosis (HPS), appendiciyis, batu ginjal, obstruksi usus, tekanan intrakranial yang meningkat. Hanya pada keadaan tertentu antiemetik dapat digunakan dan mungkin efektif, misalnya pada mabuk (motion sickness), nausea dan mutah pasca operasi, khemoterapi kanker, cyclic vomiting, gastroparesis, dan gangguan motilitas gastrointestinal.
Obata-obatan antiemetik termasuk prokinetik, metoklopramide, domperidome, cisapride, dan bethanechol. Metoklopramide cukup efektif, cisapride sebagai prokinetik memberikan hasil yang baik, sebenarnya komplikasi jarang terjadi.












ASKEP TEORITIS
 Diagnosa : Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan output cairan yang berlebihan.
Tujuan : Devisit cairan dan elektrolit teratasi
Kriteriahasil : Tanda-tanda dehidrasi tidak ada, mukosa mulut dan bibir lembab, balan cairan seimbang.
Intervensi :
- Observasi tanda-tanda vital.
- Observasi tanda-tanda dehidrasi.
- Ukur infut dan output cairan (balanc ccairan).
- Berikan dan anjurkan keluarga untuk memberikan minum yang banyak kurang lebih 2000 – 2500 cc per hari.
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi cairan, pemeriksaan lab elektrolit.
- Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian cairan rendah sodium.
 Diagnosa : Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan adanya rasa mual dan muntah
Tujuan : Mempertahankan keseimbangan volume cairan.
Kriteria Hasil : Klien tidak mual dan muntah.
Intervensi :
- Monitortanda-tandavital.
Rasional : Merupakan indicator secara dini tentang hypovolemia.
- Monitor intake dan out put dan konsentrasi urine.
Rasional : Menurunnya out put dan konsentrasi urine akan meningkatkan kepekaan/endapan sebagai salah satu kesan adanya dehidrasi dan membutuhkan peningkatan cairan.
- Beri cairan sedikit demi sedikit tapi sering.
Rasional : Untuk meminimalkan hilangnya cairan.
- Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh, ditandai dengan : Suhu tubuh di atas normal. Frekuensi pernapasan meningkat.
 Diagnosa : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake menurun. Nafsu makan menurun Berat badan menurun Porsi makan tidak dihabiskan Ada rasa mual muntah.
Tujuan : klien mampu merawat diri sendiri
Intervensi :
- Kaji sejauh mana ketidakadekuatan nutrisi klien
Rasional : menganalisa penyebab melaksanakan intervensi.
- Perkirakan / hitung pemasukan kalori, jaga komentar tentang nafsu makan sampai minimal
Rasional : Mengidentifikasi kekurangan / kebutuhan nutrisi berfokus pada masalah membuat suasana negatif dan mempengaruhi masukan.
- Timbang berat badan sesuai indikasi
Rasional : Mengawasi keefektifan secara diet.
- Beri makan sedikit tapi sering
Rasional : Tidak memberi rasa bosan dan pemasukan nutrisi dapat ditingkatkan.
- Anjurkan kebersihan oral sebelum makan
Rasional : Mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan
- Tawarkan minum saat makan bila toleran.
Rasional : Dapat mengurangi mual dan menghilangkan gas.
- Konsul tetang kesukaan/ketidaksukaan pasien yang menyebabkan distres.
Rasional : Melibatkan pasien dalam perencanaan, memampukan pasien memiliki rasa kontrol dan mendorong untuk makan.
- Memberi makanan yang bervariasi
Rasional : Makanan yang bervariasi dapat meningkatkan nafsu makan klien.