Minggu, 31 Agustus 2008

STROKE

1. Pengertian.
Stroke adalah gangguan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologi pada pembuluh darah (Pricedan Wilson).
Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan berhentinya suplai darah kebagian otak (bruner dan suddarth, 2000 : 2123).
Stroke adalah gangguan yang mempengaruhi aliran darah keotak dan mengakibatkan deficit neurologik (lewis, etc, 2000 : 1645).
Stroke non hemorogik adalah bila gangguan peredaran darah otak ini berlangsung sementara, beberapa detik hingga beberapa jam (kebanyakan 10 - 20 menit) tapi kurang dari 24jam.(AriefInansjoer, 2000 : 17).
Stroke non hemorogik adalah penyakit atau kelainan dan penyakit pembuluh darah otak, yang mendasari terjadinya stoke misalnya arteriosclerosis otak, aneurisma, angioma pembuluh darah otak. (dr. Harsono, 1996: 25).
Stroke non hemorogik adalah penyakit yang mendominasi kelompok usia menengah dan dewasa tua yang kebanyakan berkaitan erat dengan kejadian arterosklerosis (trombosis) dan penyakit jantung (emboli) yang dicetus oleh adanya faktor predisposisi hipertensi (Satyanegara, 1998 : 179).
2. Anatomi Fisiologi “System Persarafan”
System saraf
Sel saraf (neuron)
Tipe
struktur
• neuron aferen (sensorik)
• neuron eferen (motorik)
• nerom asosiasi (interneuron atau internucial)
• neuron multipolar
• neuro nunipolar
• neuron bipolar

Sel penyokong (neuroglia dan sel schwann)
• astroglia (astrocyte)
• oligodendroglia (oligodendrocyte)
• mikroglia
• ependima
Korteks Cerebri
Fungsi :
Persepsi sensori, mengontrol pergerakan volunteer, bahasa, person ality trait
Fungsi mental meningkat : berfikir, memori, mengambil keputusan, kreatifitas dan kesadaran diri.
Korteks cerebri mempunyai banyak lipatan ( giri atau girus-tunggal) dan celah-celah atau lekukan (sulki atau sulkus – tunggal) è membagi setiap hemisfer menjadi:
• sulkus sentralis (fisura Rolando) è lobus frontalis dan lobus parietalis
• sulkus lateralis (fisura sylvius) è lobus frontalis dan lobus parietalis dan lobus temporalis
• sulkus parieto-o ksipitalis è lobus oksipitalis dan lobus parietalis
Proteksi, Penyokong dan Sumber nutrisi otak
- kira-kira 90% sel dalam SSP : neuroglia atau sel glia mengisi ½ volume otak ; SST : selschwann
- 4 tipe neuroglia dalam SSP
1. Astroglia
Fungsi :
- sebagai “glue” menjaga neuron dalam jarak tertentu
- berperan dalam pembentuk ansawar darah otak
- pembentukanscarneuralèmemperbaikinutrisiotak
- berperan dalam aktivitas neuro transmitter : dengan mengambil glutamate (eksitatori) dan GABA (inhibitor) ketempat aksinya
- mempertahankan konsentrasi ion cairan ekstrasel dengan mengambil K+ >> dan menormalkan eksitabilitas neural
- meningkatkan pembentukan sinaps dan menguatkan transmisi sinaptik melalui sinyal kimia dengan neuron
- berperan dalam perkembangan otak fetal
2. Oligodendroglia(oligodendrocyte)
Fungsi :
Bertujuan dalam pembentukan selubung myelin pada SSP setiap oligodendroglia mengelilingi beberapa neuron dan membran plasma membungkus tonjolan neuron è myelin - myelin pada SST dibentuk oleh sel schwann.
3.Mikroglia
Fungsi :
berperan sebagai fagosit ( mencerna sisa-sisa jaringan yang rusak ) è melawqan infeksi
4.Ependima
Fungsi :
berperan dalam produksi cairan otak ( CSF ) neuroglia yang membatasi system ventrikel otak atau SSP, merupakan sel epitel dari pleksus koroideus.
Nucleusbasalis
Fungsi:
- menghambat tonus otot
- koordinasi pergerakan lambat dan dipertahankan
- supresi pola pergerakan yang tidak digunakan
Thalamus
Fungsi :
- ‘relays tation’ untuk semua input sinaptik
- Sensasi kesadaran umum atau tidak kritis
- Integrasi ekspresi motorik atau control motorik oleh karena hubungan fungsinya terhadap pusat motorik utama dalam korteks motorik cerebri, serebrum dan ganglia basalis
Hypothalamus – bawah thalamus
Fungsi:
- Pengaturan rangsangan dari SSO perifer yang menyertai ekspresi tingkah laku dan emosi
- Pengaturanhormone-hormon
- Pengaturan cairan tubuh dan komposisi elektrolit ( rasa haus, urine output_, intake makanan, suhu tubuh
Serebelum
Terletak dalam fossa cranii posterior, ditutupi duramater seperti atap tenda : tentorium (memisahkan dari posterior serebrum)
Fungsi :
- Pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot
- Mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan dan sikap tubuh
Serebrum
- Terletak pusat-pusat saraf yang mengatur semua kegiatan sensorik dan motorik, mengatur proses penalaran, ingatan dan intelegensi
- Dibagi : hemisfer kiri dan hemisfer kanan è fisura longitudinal mayor è korpus kalosum
- Bagian luar hemisfer serebri terhadap substansia grisea ( korteks serebri ), atas substansia alba merupakan bagian dalam inti hemisfer : pusat medulla, dalam substansia alba : ganglia basal
3. Faktor Resiko
- Hipertensi
- Hiperkolesterol atau hiperlipidemia
- Merokok
- Obesitas
- Diabetes mellitus
- Penggunaan obat-obatan napza dan alcohol
4. Tipe Stroke
I. Stroke Iskemik
• stroke trombolitik :
- serangan iskemik transient (TIA)
- stroke in evolution (RIND)
- stroke sempurna
• stroke emboli
II. Stroke Hemoragic
perdarahan intra cerebral (PIS atau ICH) ; SAB
5. Etiologi
Trombosis (bekuan darah didalam pembuluh darah otak atau leher). Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa keotak dari bagian tubuh lain). Iskemia (penurunan aliran darah kearea otak). Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah cerebral dengan perdarahan kedalam jaringan otak atau ruang sekitar otak).
6. Manifestasi Klinis
Arteri vertebro-basilaris
- monoparese, quariparese
- ataksia, reflek babinski (+)
- disartia, disfagia
- sinkop, vertigo, pusing
- gangguan memori
- penurunan tingkat kesadaran : sopor-koma
- gangguan penglihatan : diplopia, nistagmus, homonimus hemianopsia, ptosis
- muka baal ( penurunan sensori )
- refleks tendon meningkat
Arteri karotis interna
- Amaurosis fugaks, aphasia ekspresif
- Penurunan sensorik dan motorik kontralateral
Arteri cerebral anterior
- Kelemahan kontralateral tungkai > lengan
- Gangguan sensori kontralateral
- amnesia
Arteri cerebral posterior
- koma
- hemiparese kontralateral
- aleksia
- kelumpuhan N III
- koreatetosis, ataksia
- kehilangan sensasi dalam, penurunan sensasi sentuhan
Arteri cerebral media
- monoparese atau hemiparee kontralateral ( lengan > tungkai )
- kadang-kadang hemianopsia kontralateral
- aphasia global, anosmia, alexia, agraphia
- disphagia
Komplikasi
• oedema otak
• pneumonia
• hidrosefalus
7. Pemeriksaan Diagnostik
a. AngiografiSerebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik, seperti perdarahan atau adanya obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau rupture.
b. Scan CT
Memperlihatkan adanya edema, hematoma, skemia dan adanya infark.
c. FungsiLumbal
Menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis, emboli serebral, dan TIA. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya hemorogik subaraknoid atau perdarahan intracranial. Kadar protein total meningkat pada kasus trombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi.
d. MRI
Menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemorogik, Malformasi Arteriovena (MAV)
e. UltrasonografiDoppler
Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah sistem arteri karotis (cairan darah/muncul plak) arteriosklerotik).
f. EEG
Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
g. Sinar X Tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal yang berlawanan dari masa yang luas. Klasifikasi internal terdapat pada trombosis selebral.
8. Penatalaksanaan
Non farmakologik
• tirah baring
• posisi head up ( stroke hemoragic)
• posisi supinhe (stroke infark)
• nutrisi : oral, enteral, perenteral
• personal hygiena
• pemeliharaan kepatenan jalan napas : suctioning dan pemasngan mayo tube
Farmakologik
• aspirin
• glucose
• manitol
• obat seperti serenace ativan


Asuhan Keperawatan Teoritis
A. Pengkajian
Proses perawatan adalah suatu metode yang sistematis dalam memberikan asuhan keperawatan secara individual yang fokusnya adalah respon manusia yang unik baik secara perorangan maupun kelompok orang yang mempunyai masalah kesehatan aktual, resiko dan potensial. Oleh karena itu pengkajian yang cermat dan teliti meliputi aspek bio-psikososio dan spiritual akan dapat menentukan permsalahan pasien yang lebih akurat.
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pasien dengan stroke non hemorogik dapat dilakukan dengan mnggunakan teori sesuai dengan metode pendekatan proses keperawatan yang meliputi tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implemetasi dan evaluasi.
Adapun data yang perlu dikumpulkan adalah sebagai berikut :
A. PengkajianAwal
Meliputi nama pasien, jenis kelamin, umur, agama, suku bangsa, pekerjaan, pendidikan, alamat rumah serta tanggal masuk rumah sakit.
B. Pengkajian Data Dasar
 Riwayat kesehatan dahulu
o Biasanya pernah menderita hipertensi, penyakit jantung dan diabetes mellitus.
o Biasanya pasien mengalami stress.
o Kadangkala pernah mengalami stroke.
 Riwayat kesehatan Sekarang
o Pada umumnya kejadian secara mendadak dan adanya perubahan tingkat kesadaran yang disertai dengan kelumpuhan.
o Diawali dengan gangguan keluhan penglihatan seperti penglihatan kabur, kembar, dapat juga nyeri kepala, kadang kala seperti berputar, lupa ingatan sementara dan kaku leher.
o Biasanya pasien mengeluh adanya perubahan mental emosi yang labil, mudah marah, dapat juga disorientasi maupun menarik diri.
o Dapat juga keluhan pasien setelah kejang mulutnya, mencong disertai gangguan berbicara, kesemutan dan tangan terasa lemah atau tidak dapat diangkat sendiri.
 Riwayat kesehatan keluarga
o Biasanya adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi, kelainan jantung dan diabetes mellitus.
o Sering juga terdapat riwayat keluarga yang menderita kelainan pembuluh darah seperti artera vehol malformasi, asma bronchial dan penyakit paru aobtruksi menahun (PPOM).
C. Data Fisik Bilogis (Doenges, M.E, 1999 : 290)
 Aktivitas/ istirahat
Gejala : Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis (hemiplegia).
Tanda : Gangguan tonus otot (flaksid, spastis), paralistik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan umum.
Gangguan penglihatan.
Gangguan tingkat kesadaran.
 Sirkulasi
Gejala : Adanya penyakit jantung (MCl, rematik/penyakit jantung vaskuler, GJK, endokarditis bakterial) polisitemia, riwayat hipotensi postural.
Tanda : hipertensi arterial (dapat diotemukan/terjadi pada CVA) sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi vaskuler.
Nadi : Frekuensi jantung bervariasi (karena ketidakstabilan fungsi jantung/kondisi jantung, obat-obatan, efek stroke pada pusat vasomator).
Distrima,perubahanEKG
Desiran pada karotis, temoralis dan arteri iliaka/aorta yang abnormal.
 Integritas Ego
Gejala : Perasaan tidak berdaya ,perasaan putu sasa.
Tanda : Emosi yang stabil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira.
Kesuluitan untuk mengekspresikan diri.
 Eliminasi
Gejala : Perubahan pola brkemih, seperti inkontinensia urine, anuria, distensi abdomen (distensi, kandung kemih berlebihan), bising.
D. Data Psikologis
 Dampak dari masalah fisik terhadap psikologi pasien (emosi, perasaan, konsep diri, dayapikir, kreatifitas)
Pasien biasanya mengalami hemiparesis kiri maupun hemiparesis kanan serta mengalami gangguan fisik sehingga pasien mampu memperlihatkan dampak dari masalah fisiknya terhadap psikologis seperti :
o Mudah tersinggung, akibat ketidakmampuannya dalam melakukan aktivitas sehari - hari.
o Takut karena pasien berada dalam situasi yang mengancam dimana suatu waktu maut dapat saja menyemputnya atau pasien tidak bisa lagi berjlan.
o Cemas, kecemasan yang terjadi adalah sebagian respon dari rasa takut akan terjadinya kehilangan uakan sesuatu yang bernilai bagi dirinya yaitu kehidupan atau fungsi tubuh serta pekerjaannya.
o Rasa bersalah, ini timbul karena diri pasien tidak berhati-hati dan disiplin sehingga penyakitnya kambuh.
o Marah dan bermusuhan, ini timbul karena perasaan jengkel karena berkurangnya kemampuan pasien dan juga berkurangnya peran pasien di dalam keluarga dan masyarakat.
o Mudah lelah, adanya kecenderungan mudah capek bila membaca, bercakap - cakap dan dalam melakukan pekerjaan.
o Ingatan berkurang.
o Inisiatif berkurang.
E. Data Sosial Ekonomi
 Dampak terhadap sosial : keluarga, masyarakat dan pekerjaan.
o Stroke mungkin dirasakan sebagai masalah besar bagi keluarga, karena keadaan yang mengancam pasien merupakan ancaman bagi keluarga. Pasien mengalami stroke hampir seluruh kebutuhannya tergantung pada keluarga.
o Data - data yang berkaitan dengan penghasilan
Semua data-data yang berkaitan dengan penghasilan diantaranya sumber penghasilan tetap dan sumber penghasilan tambahan.
o Sumber - sumber yang mendukung
o Makanan/cairan
Gejala : nafsu makan hilang
Mual, muntah selama fase akut (peningkatan TIK)
Kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi dan tenggorokan, disfagia.
Adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah.
Tanda : kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum dan faringeal), obesitas (faktor resiko).
o Neurosensori
Gejala : Sinkope/pusing (sebelum serangan CSV/selama TIA).
Sakit kepala akan berat dengan adanya perdarahan intraserebral atau subarakhnoid.
Kelemahan/kesemutan/kebas (biasanya terjadi selama serangan TIA, yang ditemukan dalam berbagai derajat pada stroke jenis yang lain), sisi yang terkena terlihat seperti mati/ lumpuh.
Penglihatan menurun, seperti buta total, kehilangan daya lihat sebagian (kebutaan monokuler), penglihatan ganda, (diplopia) atau gangguan yang lain
Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
Tanda : Status mental tingkat kesadaran : biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragis, dan biasanya akan tetap sadar jika penyebabnya adalah trombosis yang bersifat alamai, gangguan tingkah laku (seperti letargi apatis menyerang), gangguan fungsi kognitif (seperti penurunan memory, pemecahan masalah). Ekstremitas : kelemahan/paralysis (kontra lateral pada semua jenis stroke) gangguan tidak sama, refleks respon melemah secara kontra laterl, pada wajah terjadi paralysis atau parese (ipsilateral). Afasia moyorik (kesulitan untuk mengungkapkan kata), afasia sensorik (kesulitan untuk memahami kata-kata secara bermakna) atau afasia global (gabungan dari kedua hal di atas.) kehilangan kemampuan untuk mengenali masuknya rangsang visual, pendengaran, taktil (agnosia). Kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat pasien ingin menggerakkan (apraksia). Ukuran atau reaksi pupil tidak sama, dilatasi atau miosis pupil ipsilateral (perdarahan/herniasi)
o Nyeri/keamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena arteri karotis terkena)
Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot/fasia.
o Pernapasan
Gejala : Meerokok (faktor resiko)
Tanda : Ketidakmampuan menelan/batuk/hambatan jalan napas. Timbulnya pernapasan sulit dan/atau tak teratur. Suara napas terdengar/ronki (aspirasi sekresi).
o Keamanan
Tanda : Motorik/sensorik : Masalah dengan penglihatan
Perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh (stroke kanan). Kesulitan untuk melihat objek dari sisi kiri (pada stroke kanan). Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit. Tidak mampu mengenai objek, warna kata dan wajah yang pernah dikenalinya dengan baik.
Gangguan berespon terhadap panas dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh. Kesulitan dalam menelan, tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri (mandiri).
Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, tidak sabar/ kurang kesadaran diri (stroke kanan).
o InteraksiSosial
Tanda : Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.
o Penyuluhan/Pembelajaran
Gejala : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke (faktor risiko)
Pemakaian kontrasepsi oral.
Kecanduan alkohol (faktor risiko).
Diagnosa dan Intervensi
 Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan oklusif (oklusif).
Hasil yang diharapkan:
• Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya atau membaik, fungsi kognitif dan motorik
• Mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil dan tidak adanya tanda-tanda peningkatan TIK
• Menunjukkan tidak ada kelanutan deteriorasi atau kekambuhan deficit
Intervensi
Rasional
☺ Pantau atau catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya atau standar
Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas, dan kemajuan kerusakan SSP. Dapat menunjukkan TIA yang merupakan tanda terjadi trombosis CVS.
☺ Pantau tanda-tanda vital seperti:
• Adanya hipertensi atau hipotensi. Bandingkan tekanan darah yang terbaca pada kedua lengan.
• Frekuensi dan irama jantung, auskultasi adanya murmur.
• Catat pola dan irama pernapasan, seperti adanya periode apneu setelah pernapasan, hiperventilasi, pernapasan cheyne’s stokes.
• Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksinya terhadap cahaya.
Variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan serebral pada daerah vasomotor otak. Hipertensi atau hipotensi postural dapat menjadi factor pencetus.
Perubahan terutama adanya bradikardi dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak. Disritmia dan murmur mencerminkan adanya penyakit jantung yang telah menjadi pencetus.
Ketidakteraturan penapasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan serebral atau peningkatan TIK dan kebutuhan untuk intervensi selanjutnya.
Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III) dan berguna dalam menentukan apakah batang otak tersebut masih baik. Ukuran dan kesamaan pupil ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis yang memperdarahinya.
☺ Catat perubahan dalam penglihatan, seperti adanya kebutaan, gangguan lapang pandang.
Gangguan penglihatan yang spesifik mencerminkan daerah otak yang terkena, mengindikasikan keamanan yang harus mendapatkan perhatian dan mempengaruhi intervensi yang akan dilakukan.
☺ Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi, seperti fungsi bicara jika pasien sadar.
Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indicator dari lokasi atau derajat gangguan serebral dan mungkin mengindikasikan penurunan atau peningkatan TIK.
☺ Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis.
Menurunkan tekanan arteri dan meningkatkan drainase dan mungkin sirkulasi atau perfusi serebral.
☺ Cegah terjadinya mengejan saat defekasi dan pernapasan yang memaksa (batuk terus-menerus).
Maneuver valsava dapat meningkatkan TIK dan emperbesar resiko terjadinya perdarahan.
☺ Berikan O2 sesuai indikasi
Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat atau terbentuknya edema.
 Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek kerusakan pada hemisfer bahasa atau bicara.
Tujuan pasien dapat berkomunikasi verbal
Dengan criteria:
• Mampu mengkomunikasikan kebutuhan dasar
• Menunjukkan perbaikan kemampuan untuk mengekspresikan diri dan memahami orang lain
Intervensi
Rasional
☺ Bedakan antara gangguan bahasa dan gangguan wicara.
Bahasa meliputi pemahaman dan transmisi ide serta perasaan bicara merupakan mekanik dan artikulasi dari ekspresi verbal.
☺ Ajarkan pasien tekhnik memperbaiki bicara (bicara lambat dan kalimat pendek).
Tindakan yang disengaja dapat dilakukan untuk memperbaiki bicara dengan memperbaiki bicara, percaya diri akan meningkat dan upaya lebih keras untuk bicara akan dilakukan.
☺ Gunakan strategi untuk memperbaiki pemahaman klien bicara dengan pelan, kata-kata yang dimengerti, gunakan sentuhan saat bicara.
Dengan membaiknya pemahaman pasien dapat membantu menurunkan frustasi dan meningkatkan rasa percaya intonasi suara dapat dengan tepat diinterpretasikan oleh pasien.
☺ Anjurkan keluarga untuk berkomunikasi dengan pasien.
Mengurangi isolasi dan meningkatkan komunikasi yang efektif.
☺ Kolaborasi dengan ahli terapi wicara
Pengkajian secara individual kemampuan bicara dan dapat mengidentifikasikan kekurangan atau kebutuhan therapy.
 Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama.
Tujuan:
• Gangguan integritas kulit tidak terjadi
• Kulit tidak kemerahan
• Tidak terdapat lecet
Intervensi
Rasional
☺ Kaji integritas kulit pasien.
Mengetahui sejauhmana perubahan integritas kulit pasien.
☺ Berikan posisi miring kanan, miring kiri tiap 2-4 jam.
Menghindari terjadinya penekanan kulit yang terlalu lama, sehingga dapat menyebabkan terjadinya kerusakan kulit.
☺ Jaga kerapihan dan kebersihan tempat tidur.
Kerapihan dan kebersihan tempat tidur dapat meminimalkan penekanan yang berlebihan akibat kerut-kerutan alat tenun.
☺ Berikan massage pada daerah punggung pada saat memandikan dan merubah posisi tidur pasien.
Massage dapat membantu sirkulasi ke daerah punggung atau bagian tubuh yang tertekan sehingga supply O2 optimal dan gangguan integritas kulit minimal.
☺ Ikut sertakan keluarga untuk membantu memperhatikan pasien dalam kebersihan dan kesembuhan klien.
Keluarga dapat membantu sebagian proses perawatan.

Tidak ada komentar: